Gastos Médicos Mayores
En un seguro de gastos médicos mayores debes considerar los siguientes conceptos:
Gastos médicos amparados
Son todos aquellos gastos medicamente necesarios para la atención de un Siniestro Amparado, tales como servicios hospitalarios, medicamentos, estudios de laboratorio y gabinete, honorarios médicos, anestesiólogos, terapeutas y enfermeras que se necesiten para establecer el diagnóstico y el tratamiento de un siniestro que no se encuentren explícitamente excluidos dentro de las condiciones generales.
Padecimiento preexistente
Lesiones o enfermedades que, con anterioridad a la contratación de tu seguro, hayan sido diagnosticadas previamente por un médico, se hayan realizado gastos comprobables para su atención y/o exista un expediente médico o resumen clínico.
Periodo de espera
Es el tiempo ininterrumpido que debe transcurrir entre la fecha de alta del asegurado en la póliza y la fecha a partir de la cual se cubrirán ciertas enfermedades.
Enfermedades con periodos de espera
Se cubrirán a partir del inicio del cuarto año de cobertura ininterrumpida los padecimientos preexistentes que declares en la solicitud de tu seguro que no hayan presentado síntomas o generado gastos durante ese periodo y que no pertenezcan a los siguientes grupos:
- Padecimientos cardiacos
- Accidentes vasculares
- Diabetes
- Insuficiencia renal
- Padecimientos oncológicos
- SIDA/VIH
- Enfermedades degenerativas
- Padecimientos neurológicos
Se cubriran pasando el segundo año de cobertura ininterrumpida las siguientes enfermedades o lesiones:
- Hemorroides
- Venas varicosas
- Padecimientos de amígdalas y adenoides
- Enfermedad o Lesión de la rodilla en Meniscos, Cápsula Articular, Ligamentos, Bolsa Serosa, Grasa de Hoffa, Vasos Sanguíneos y Músculos
- Tratamientos de nariz y senos paranasales por enfermedad
- Hernias, incluidas las hernias de disco
- Padecimientos congénitos de asegurados nacidos fuera de la vigencia de la póliza
- Tratamiento para corregir hallux valgus (juanetes)
- Tratamiento para corregir lesiones de columna como cifosis, lordosis y escoliosis y sus complicaciones
- Padecimiento de vesículas y vías biliares
- Litiasis en vesícula biliar
- Enfermedades ácido-pépticas incluidas y enfermedad por reflujo gastroesofágico
- Padecimientos en glándulas mamarias
- Trastornos del aparato reproductor femenino
Beneficios
Protección Patrimonial
Si el asegurado principal de la póliza (mayor a 18 años y menor a 60) llegara a faltar o sufriera un siniestro que le cause invalidez total y permanente, SMNYL se hará cargo de las primas de su cónyuge e hijos menores de 25 años incluidos en la póliza durante los siguientes 5 años.
Maternidad
La madre entre los 15 y 44 años de edad deberá estar asegurada en una póliza de GMM con la Institución Aseguradora al menos 10 meses antes de la fecha de nacimiento.
Trámites
Pago Directo
- A tu llegada al hospital en convenio con la Institución Aseguradora deberás identificarte como Asegurado mostrando tu credencial Alfa Medical junto con una identificación oficial con fotografía.
- Deberás llamarnos de inmediato para reportar tu ingreso al hospital al teléfono 53 26 95 00 de la Ciudad de México o bien al 01800 906 2100 sin costo del Interior de la República Méxicana.
- Cuando se realice tu reporte te proporcionaremos un número de identificación para tu trámite, el cuál será indispensable lo conserves por si se requiere mayor información acerca de tu tratamiento.
- El personal de la Institución Aseguradora revisará la información para su dictamen y te informará si el evento está o no cubierto.
Evento Programado
- Llenar los siguientes formatos:
- Aviso de Accidente y/o Enfermedad llenado y firmado por ti .
- Informe Médico llenado y firmado por el médico tratante. En caso de ser atendido por más de un médico, ingresar un formato por cada uno de ellos.
- El tratamiento deberá ser sustentado con los estudios clínicos preoperatorios, de laboratorio o gabinete y la interpretación de los mismos.
- Elegir el hospital y médico Prestador de Servicio en convenio con la Institución Aseguradora para ser atendido además de informar la fecha en que se efectuará el tratamiento.
- Solicitar a tu médico un presupuesto detallado de los honorarios médicos y/o quirúrgicos del tratamiento. Asimismo deberás presentar la descripción detallada del procedimiento que se va a realizar.
- Toda la información deberá ser entregada en nuestras oficinas o en cualquier módulo de atención con un mínimo de 5 días hábiles antes de tu tratamiento. En caso de que tu atención sea en el extranjero deberás presentar programación de citas, laboratorios, imagenología, y/o procedimientos que emite tu especialista en el extranjero y enviar esta información al correo: internacional@mnyl.com.mx en donde te brindaremos atención y respuesta.
- La respuesta de tu solicitud de Evento Programado la deberás recoger directamente en donde iniciaste tu trámite de acuerdo al tiempo establecido.
- Si el trámite es aprobado se te entregará la autorización por escrito, la cual deberás ingresar al hosìtal junto con tu credencial Alfa Medical y una identificación. Los formatos los podrás descargar de nuestro sitio web: www.mnyl.com.mx o solicitarlos en nuestros módulos de atención.
Reembolso
Todos los gastos que hagas directamente a cualquier Prestador de Servicios Médicos en convenio con la Institución Aseguradora y que estén amparados en tu póliza serán reembolsados de acuerdo al siguiente procedimiento:
Deberás contar con los siguientes documentos:
- Formatos:
- Aviso de Accidente y/o Enfermedad llenado y firmado por ti.
- Informe Médico llenado y firmado por el médico tratante en donde se indique diagnóstico y procedimientos realizados. En caso de ser atendido por más de un médico, ingresar formato por cada uno de ellos.
- Formato de Solicitud de Reembolso, con desglose detallado de los montos reclamados.
- Historial Médico. En caso de que la atención haya sido en el extranjero presentar notas médicas y/o expediente clínico otorgado completo en el hospital.
- Resultado de todos los análisis y estudios realizados con su respectiva interpretación.
- Copia fotostática de una identificación oficial. (INE o Pasaporte).
- Facturas y/o recibos en original con su respectivo desglose de servicios y comprobante de pago (estado de cuenta, comprobante de transferencia, voucher, copia de cheque o sello y firma de cajero) a nombre del reclamante o bien nombre del Asegurado titular en caso de tratarse de un menor de edad.
Nota: Para cualquier aclaración posterior te recomendamos guardar una copia fotostática de todos los documentos entregados.
Los formatos los podrás descargar de nuestro sitio web o solicitarlos en nuestros módulos de atención.
Coberturas
- Cobertura de Asistencia en el Extranjero
- Cobertura de Eliminación de deducible por accidente
- Reducción de Franquicia y Copago por Accidente
- Cobertura de Protección por Fallecimiento
- Cobertura de Estudiantes y Trabajadores Temporales en el Extranjero
- Cobertura Alfa Medical Cash por Diagnóstico
- Cobertura Dental Premium
Planes Tradicionales
Deducible
Es la cantidad inicial que deberás aportar por cada siniestro amaprado.
Coaseguro
Es el porcentaje con el cual el asegurado participará del total de los gastos médicos procedentes una vez descontado el deducible.
Tope de Coaseguro
Es el monto máximo que tendrás que pagar por concepto de coaseguro por cada siniestro amparado.
Planes Flexibles
Franquicia
Es el monto fijo, que tendrán que superar los gastos médicos amparados a consecuencia de un accidente o enfermedad amparados para que inicie la obligación de la Institución. Aseguradora de cubrir los gastos.
Copago
Es la cantidad fija que aportarás del total de los gastos médicos amparados por cada servicio a consecuencia de un Siniestro Amparado.
Participación
Es el porcentaje que deberás cubrir del total de los gastos médicos amparados, una vez descontado el Copago cuando éste aplique.
Esquema de Copago y Participación
